陕西省铜川乔子梁煤业有限公司“11•4”煤与瓦斯突出事故调查报告：追责23人，其中4人移交司法机关！

2020年11月4日12时15分，铜川乔子梁煤业有限公司（以下简称“乔子梁煤矿”）59采区轨道下山下段综掘工作面发生一起较大煤与瓦斯突出事故，造成8人死亡，13人受伤（均轻伤），直接经济损失1732.05万元。

近期，陕西煤监局公布该起事故调查报告。

该起事故中，23人被追究责任：4人被建议移交司法机关处理；乔子梁煤矿法定代表人、董事长等7人被建议给予党纪处分及行政处罚；驻矿安全监督员等12人被建议给予党纪、政务处理。

事故直接原因：

59轨道下山下段掘进工作面处于地质变化带，全层构造煤发育，煤质松软煤层变厚，煤层埋藏深、构造应力大，瓦斯含量高，具备煤与瓦斯突出条件；工作面出现响煤炮、瓦斯忽大忽小频繁超限、片帮等动力现象，在未认真分析、查明原因、采取有效防突措施的情况下，继续冒险组织掘进施工，综掘机割煤诱发突出，导致事故发生。

事故间接原因：

1.煤矿违规组织掘进，主体责任不落实。

未按规定进行煤与瓦斯突出危险性鉴定或者直接认定为突出煤层，也未按照突出煤层进行管理，仅采取施工钻孔的方式排放瓦斯进行防治。4月30日59回风下山水仓掘进期间发生了瓦斯动力现象，压出煤量30-40吨；10月24日以来，59轨道下山下段掘进工作面掘进过程中出现响煤炮、瓦斯忽大忽小、频繁超限、片帮等异常现象，未按照《煤矿安全规程》《防治煤与瓦斯突出细则》等规定立即停产撤人、分析并查明原因，未进行煤层突出危险性鉴定，未按规定对煤层瓦斯压力、瓦斯含量等参数进行测定，违章冒险组织掘进作业。

2.煤矿现场安全管理混乱。

一是瓦斯超前排放钻孔技术措施现场执行不到位。10月29日59轨道下山下段掘进工作面施工瓦斯释放孔4个，31日施工瓦斯释放孔6个，瓦斯排放孔数未达到8个的要求，其中4个孔深度未达到10m的要求，孔径均为50mm,未达到75mm要求，事故当班工作面仅有3个钻孔，未按要求补打瓦斯释放孔；未按《59轨道下山（下段）掘进工作面瓦斯防治专项安全技术措施》要求，每班对工作面、回风流瓦斯检查不少于3次，实际检查2次。

二是职工队伍不稳定，人员变动频繁，安全管理职责不能有效落实。2020年以来该矿总工程师、分管生产、安全的副矿长和采掘区队长等管理人员先后2次大范围更换，灾害治理、安全管理没有连续性；综掘队人员流动性大，频繁入职离职。

三是未严格执行矿领导入井带班制度。安排不具备入井带班资格的生产技术科科长鲍春喜作为矿级领导入井带班。

四是通风安全设施不可靠，采用简易木板风帐控制风流；自救器等通风、瓦斯仪器、仪表日常检测维护不到位；矿井未配备瓦斯标校标准气样，仅用遥控器对井下瓦斯传感器进行标校。

3.现场安全监督检查缺失。

一是带班矿领导违章指挥，工人违章作业。事故前一班（11月4日零点班）工作面瓦斯超限报警后，带班矿领导杨小奇指使瓦检员王小刚“移探头”，王小刚站在综掘机机身上方手扶杨小奇肩膀摘下迎头甲烷传感器T1，并移撤到进风流中（巷口风筒下方）。

二是现场安全监督检查缺失。11月4日零点班当班安检员杜文学对工作面瓦斯释放孔数不足、瓦斯频繁超限仍组织掘进和瓦检员王小刚的违章行为未加制止。

三是安全技术措施审批把关不严，贯彻学习不到位。59轨道下山采用分段多头反向掘进，开口位置、掘进工艺等发生变化，未重新编制掘进工作面作业规程，未按规定编制59轨道下山掘进工作面地质说明书；编制的《59轨道下山（下段）掘进工作面瓦斯超前排放钻孔施工安全技术措施》到事故发生时，审批签字还未履行到位，未对综掘队职工贯彻学习，无贯彻学习签名记录。

4.煤矿专业技术力量薄弱，特殊工种人员配备不足，安全教育培训不到位。

一是安全技术和特种作业人员配备不足。通防科实际只有通防副总兼科长1人，安检科仅配备2名管理人员；生产技术科、机电科仅分别配备2名专业技术人员，综掘队未配备技术员；全矿仅配备安检员4人，瓦斯检查员3人，不符合《机械化改造安全设施设计》中安全定员要求。

二是特种作业人员无证上岗作业，职工应急处置能力差，事故中当班工人不熟悉井下避灾路线。

5.蓄意瞒报瓦斯超限次数和原因。

一是在掘进过程中出瓦斯动力现象后，未按规定及时向安全监管监察部门报告。

二是经向该矿4名监控值班员调查取证，证实该矿安全监测监控系统瓦斯超限报警后，监控值班员首先向通防副总工程师兼通防科科长许晓年进行汇报，之后按照许晓年的具体指示上报或者不报。查阅该矿调度值班记录、监控值班记录和区煤炭安全监控中心值班台账，发现10月24日至11月3日，59轨道下山下段掘进工作面瓦斯超出报警值1%累计达16次，该矿向区煤炭监控中心仅上报5次，上报超限的原因分别是维修调试传感器、洒水降尘、接风筒、倒风机、延长监控线缆等；11月4日零点班59轨道下山下段掘进工作面超限报警2次，瓦检员均向监控值班员汇报是综掘机割煤引起瓦斯超限，而监控值班员按通风副总许晓年的意见，以“钻孔释放瓦斯引起”和“风将风筒吹脱节”为由向区煤炭监控中心上报超限原因，隐瞒瓦斯超限的真实情况。

6.监管部门履行煤矿安全监管职责不到位。

一是对驻矿安监员履职监督不力。驻矿安监员未按规定及时报告所驻煤矿存在的重大安全隐患。10月26日至11月2日期间，驻矿安监员阮班贵和梁建平5次发现该矿瓦斯超限且施工瓦斯排放钻孔的异常情况，未专门向区煤炭局报告。直至11月2日下午，区煤炭局对该矿检查时，驻矿安监员梁建平才当面向安监股股长陈亮亮汇报了59轨道下山下段掘进工作面的瓦斯异常情况。

二是对煤矿日常安全监管走形式。区煤炭局未按监管计划实施检查，10月份对该矿仅检查1次；11月2日对该矿检查时未发现事故工作面瓦斯频繁超限且施工瓦斯排放钻孔情况，接到驻矿安监员的瓦斯异常情况汇报后警觉性差，未果断处置并及时上报；未严格执行区政府针对乔子梁煤矿存在问题进行挂牌督办的工作要求，督促该矿落实整改措施及时消除事故隐患；对该矿10月24日以来59轨道下山下段掘进工作面瓦斯频繁超限等重大问题失察。 

三是区煤炭监控中心未按规定处置瓦斯监控数据。自2019年12月开始建设，合同工期2个月，至今尚未建成投运，导致对辖区煤矿井下有害气体、人员定位、视频等数据信息实时监测、预警缺失。区煤炭监控中心负责人未及时认真审阅区煤炭安全监控中心值班台账记录（煤矿通过电话自行汇报的瓦斯超限报警情况）和驻矿安监员通过微信群每天上报的煤矿瓦斯监控数据，致使煤矿瓦斯超限的预警信息没有得到及时处置。

7.印台区政府对煤矿安全监管工作重视不够。

抓工作落实的手段不够有力、效果不明显，对区煤炭工业局督促指导不够，没有把安全生产监督管理责任传导到最基层，对煤炭工业局工作中存在的煤矿重大隐患挂牌督办落实不力、监控系统升级改造缓慢等各种问题失察。

事故性质：经调查认为，该起事故属生产安全责任事故。

事故防范措施及整改建议：

（一）认真贯彻落实安全发展理念,牢固树立安全红线意识。地方政府要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和批示指示精神，坚持人民至上、生命至上，牢固树立高质量发展和安全发展理念，切实摆正安全与生产、安全与效益、安全与发展关系，通过系统治理、依法治理、综合治理和源头治理，不断提升煤矿安全治理体系和治理能力，推动煤矿企业高质量发展。监管部门要做到管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，把煤矿安全放在各项工作首位，安全是煤矿生产经营的基础和保障，要加大对辖区地方煤矿安全监管力度，从思想上提高对煤矿突出灾害复杂性的认识，高度重视低瓦斯煤矿瓦斯治理监管工作。煤矿企业要提高思想认识，安全是煤矿生存基本前提和条件，不抓安全生产经营无从谈起，安全是煤矿的红线也是底线，时刻把职工生命安全放在第一位，要把安全责任扛在肩上，挂在心上，真正落实在生产活动的行动上，要依法办矿，合法生产经营，履职尽责，杜绝违法非法生产。

（二）强化低瓦斯矿井瓦斯地质工作。一要加强地质预测预报，树立“遇见地质构造没有预报就是事故”的理念。按规定要及时测定瓦斯压力、瓦斯含量、瓦斯放散初速度、煤的硬度、瓦斯吸附和解吸性能、钻屑解吸指标、煤的坚固性系数等参数，准确掌握煤层瓦斯赋存规律和煤与瓦斯突出危险状况，编制煤层瓦斯地质报告，为矿井瓦斯治理和突出灾害防治提供科学依据，有效指导瓦斯灾害防治工作。二要非突出矿井在采掘作业过程中应及时关注瓦斯涌出变化，一旦出现瓦斯涌出增加现象，应停止相关地点的作业，分析导致瓦斯增加原因，如地质条件变化（断层、褶曲和煤层变厚等）、瓦斯赋存条件变化和采掘作业强度变化等，制定有针对性的防范技术和管理措施。三要严格按照要求开展煤层瓦斯等级鉴定、突出危险性鉴定或认定工作。要密切关注煤层突出预兆、分析瓦斯涌出异常变化等情况，非突出煤层在出现《防治煤与瓦斯突出细则》第十三条规定的情况时，必须立即按规定采取相应措施。

（三）深化煤矿安全专项整治三年行动。煤矿安全专项整治工作是贯彻落实习总书记安全生产重要论述和批示指示精神的重大举措，是近年来煤矿安全工作的方向指南，是煤矿高质量发展的重要途径，煤矿企业要加大重大灾害治理力度，根据实际情况，推动瓦斯、冲击地压等重大灾害治理措施落实，要紧紧围绕从根本上消除事故隐患的目标任务，以防范和遏制重特大事故为重点，将防范化解重大风险、落实企业安全生产主体责任、开展重大隐患治理、推进风险研判等工作贯穿煤矿安全专项整治三年行动始终，要严厉打击超能力、超强度开采、以掘代采、超层越界开采和拒不执行停产停工指令等严重违法违规行为，坚决防范遏制煤矿重特大事故。

（四）加强现场安全管理，提高风险防控意识。煤矿企业的工作重点在井下，采、掘、机、运、通、防治水和监控各个系统缺一不可，“一通三防”是各项工作的重中之重，采煤和掘进工作面不容忽视，要加强采掘工作面现场安全管理，针对不同的灾害制定相应有针对性的安全技术措施，对技术力量薄弱的民营企业，监管部门可联系科研院所或大专院校帮助解决，安全技术措施要会审研究，层层把关审批，要向每一名职工学习贯彻，贯彻要签名记录在案，要在工作面执行到位，措施执行不到位坚决不能生产；要健全各项管理制度，狠返“三违”,教育引导职工遵章守纪，按章作业；要落实矿级领导带班制度，同职工同上同下，安监部门要加强对采掘工作面现场监督检查，充分发挥驻矿安监员岗前哨作用，井下出现异常情况要及时向监管部门汇报，以总工程师为首的技术团队对井下异常情况要认真分析研判，提高风险防控意识，确保矿井安全生产。

（五）要配齐配足专业技术人员，加强煤矿从业人员安全教育培训。煤矿要按照煤矿企业定员设计配齐配足专业技术人员和特种操作人员，专业技术门类要齐全，人员数量充足，做到持证上岗；对煤矿主要负责人要进行防突技术和管理培训，提高技术人员的防突技术技能，开展煤矿从业人员防突专项知识的培训和轮训，实现全员熟悉突出预兆，掌握突出防治的基本知识、基本程序、紧急避险系统的使用和安全逃生方法，强化其危险源辨识水平和应急处置能力；加强井上下各类生产从业人员严格遵守劳动纪律教育，认真组织职工对规程措施的宣贯工作，杜绝“三违”。

（六）强化依法治安，提高执法效能。党委政府要切实担负起促一方发展、保一方平安的政治责任。各级政府要充分认识煤炭产业持续安全发展的重大意义，牢固树立以人民为中心的发展理念，持续强化举一反三、加强警示教育，采取强有力措施推动煤炭工业安全高质量发展。一要认真贯彻落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，加强组织领导，强化属地管理，完善体制机制。党委和政府主要负责同志是本地区安全生产第一责任人，必须带头履行职责、带头担当作为、带头承担责任。政府主要负责同志和分管负责同志要认真履行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》明确的六项职责，认真贯彻落实国家、省、市关于安全生产的决策部署；切实用事故教训推动煤矿安全生产工作，及时组织研究解决辖区煤矿安全生产突出问题，组织实施安全生产监督检查、巡查、考核等工作，督促相关部门认真履行安全监管职责，构建良好的安全生产责任体系。二要加强煤矿安全监管队伍建设。配置专门负责煤矿安全生产的机构并配齐班子成员，完善煤矿安全监管部门内设机构和执法队伍，严格按照“三定方案”补充人员。切实解决驻矿安监员履职不到位的问题。把驻矿安监员作为信息联络员、法律法规宣传员、重大隐患监督落实员的“三员”作用落地落实，确保煤矿安全监管的“前哨”和“盯守”效果。多措并举，通过购买专业机构服务、专家技术服务等措施，切实提升煤矿安全监管技术支撑能力。

END

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