通报：吊装带突然断裂，1名员工被砸当场身亡，“9.4”起重伤害事故调查

2021年9月4日下午4：30许，福建三明绿韵工贸有限公司发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。接到事故报告后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493令）及《三元区人民政府关于成立“9.4”生产安全事故调查组的通知》（元政函〔2021〕43号）要求，由区应急局、区总工会、三元公安分局、区市场监督管理局、莘口镇、三元经济开发区等部门依法组成事故调查组，负责事故调查工作，同时邀请区纪委监委派员派员介入参加。

发生事故所在的位置是PAC车间二层R1402B反应罐投料口处。事故发生后，经现场勘查，R1402B反应罐投料口处放置一装满铝酸钙粉的白色吨袋，上有一根断裂的白色编织吊装带，投料口处有残留血迹，周围管道上挂有数根已多次使用过的从吨袋上切割下来的吊装带，死者已搬移至边上空地上，车间二层未见安全操作规程、“起升物品下方严禁站人”等警示标志。

事故发生经过

2021年9月4日下午，根据工作安排，PAC车间二层共有3名操作人员，其中谢**、张**负责吊运吨袋并投料，张*负责放酸。16时30分许，PAC车间操作工谢**使用从的吨袋上切割下来的吊装带作为吊索，在绑好一袋装满铝酸钙粉的吨袋（约1吨重）后，由操作工张**用遥控器控制行车吊运该吨袋至R1402B反应罐上方约70cm处悬停住，谢**将头部探到吨袋下方，使用小刀切割吨袋底部进行投料时，与行车挂钩相连的吊装带突然断裂，约1吨重的吨袋砸中下方的谢**，并压在谢**头部位置。张华青见状，立即拨打120，并呼叫在R1402A反应罐作业的张*过来帮忙，二人更换断裂的吊装带使用行车将砸中谢**的吨袋移开后，将谢**抱至反应罐边上的平台上。张**立即向在车间旁办公楼内的车间负责人张*呼喊，张*到达现场后，向绿韵公司主要负责人章**电话报告。

直接原因

在悬停投料过程中，从吨袋上切割下来重复使用不符合《梁式吊具》（GB/T 26079-2010）7.8规定的吊装带突然断裂，致使吨袋落下，砸中在起重机械悬停载荷下方冒险违章割袋投料的作业人员谢**。

间接原因

1、绿韵公司安全生产责任体系和规章制度不健全，未按照《福建省安全生产条例》第十条的要求建立健全本单位的安全生产规章制度，也未按照《起重机械安全规程 第1部分：总则》（GB6067.1-2010）11.1要求建立起重机安全工作制度。安全生产责任制未明确考核标准，也未对全员安全生产责任制落实情况的监督考核。

2、绿韵公司没有针对本企业类型和特点，全面开展安全风险辨识，没有健全本单位安全风险分级管控清单，未辨识出悬停割袋投料作业存在的安全风险，并采取相应的防范措施。

3、绿韵公司没有扎实深入的开展隐患排查治理，2020年检查发些的问题隐患仅为13项，2021年至事故发生时发现的问题隐患仅为9项，也没有对隐患进行分色治理。

4、绿韵公司安全教育培训不到位，安全生产教育培训流于形式，未见绿韵公司对员工的三级培训教育记录。经调查，绿韵公司多数员工并不熟悉本岗位的安全生产规章制度、安全操作规程，也未知悉本岗位的存在的危险因素。

5、事故现场未见安全操作规程上墙，警示标识不足，未按规定设置操作规程及“起升物品下方严禁站人”等警示标志。

事故性质：调查认定，福建三明绿韵工贸有限公司 “9.4”一般起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

为从此次事故中深刻吸取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本事故特点，建议如下：

（一）绿韵公司要认真吸取事故教训，健全安全生产责任制，层层压实责任并严格落实考核；要制定并完善各项安全管理制度和操作规程，确保公司的安全管理制度化、规范化；要按照关口前移、风险导向、精准管理、公示警示、科学预防、持续改进的要求，全面分析、排查、研判、管控各类安全风险点；要深入开展隐患排查治理，及时消除设备设施、生产现场存在的隐患，及时纠正从业人员违章作业行为，确保生产经营过程安全可控；要提高安全生产教育能力水平，加大对工人安全教育频次，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

（二）三农公司要加强对厂区内所有承包商、承租方的安全监管，重新审查各承包商、承租方安全生产责任体系建设、规章制度、应急预案及安全教育培训、隐患排查治理和风险分级管控“双重预防”机制建立等情况，加强和落实全程安全监管，杜绝类似事故再次发生。

（三）三元经济开发区管委会、莘口镇政府、三元区应急管理局要在辖区内通报事故情况，举一反三，采取针对性的安全防范措施，杜绝类似事故发生；要扎实推进安全生产专项整治三年行动，督促和强化对生产经营单位内的承包商的安全生产监督检查，落实主体责任，消除事故隐患，坚决防范生产安全事故的发生。

附件《福建三明绿韵工贸有限公司9.4一般起重伤害事故调查报告》