有限空间作业6人死亡！四川“6·13”污水处理站中毒窒息事故调查报告公布

2021年6月13日10时30分许，位于大邑县青霞街道的四川邑丰食品有限公司（以下简称邑丰公司）污水处理站生物接触氧化工序间（以下简称接触氧化间），在准备抽排污水作业时，发生一起有限空间中毒和窒息事故，造成6人死亡，直接经济损失542余万元。

接触氧化间功能及死亡人员位置示意图

事故性质

事故调查组认定，邑丰公司“6·13”事故是一起生产安全责任事故，事故类型为中毒和窒息事故，事故等级为较大事故。

直接原因

邑丰公司在接触氧化间准备抽排污水作业时，作业人员在未开启抽风机进行通风、未采取个体防护措施的情况下，进入硫化氢等有毒有害气体逸出积聚的相对密闭空间，吸入硫化氢等有毒有害气体导致中毒窒息，施救人员盲目施救导致事故扩大。

间接原因

1．邑丰公司。安全生产主体责任不落实，不落实安全生产相关法律法规、规章制度，项目未批先建，未开展安全设施“三同时”工作，有限空间作业安全管理制度和操作规程不落实，应急管理缺位、应急处置失当。

2．属地安全监管不到位。对安全生产工作极端重要性认识不足，安全发展理念树得不牢，统筹安全与发展不够有力。推动落实党政领导干部安全生产责任、属地监管责任和行业“三管三必须”要求不到位，部分行业主管部门、街道安全生产监管职能弱化。贯彻落实省、市关于加强有限空间作业安全管理专题会议精神不力，督促有关部门开展安全风险隐患排查治理不到位。

防范及整改措施建议

“6·13”事故的发生，充分暴露出大邑县一些生产经营单位安全生产法制意识淡薄、安全意识淡薄、安全管理混乱、安全教育培训不到位和相关部门、街道安全监管履职不到位等突出问题。为杜绝此类事故再次发生，切实保障人民生命财产安全，特提出如下整改措施建议。

（一）切实增强安全发展理念和安全红线意识。大邑县委县政府要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述，牢固树立安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，以对事业负责、对人民负责的态度，切实担负起“促一方发展，保一方平安”的政治责任，统筹抓好安全生产与经济社会发展，坚决落实党中央国务院、省委省政府和市委市政府关于安全生产工作的决策部署，做到铁心布置、铁面检查、铁腕执法，以铁的作风把安全生产工作抓严、 抓细、抓实，坚决防范遏制生产安全事故发生。

（二）进一步健全完善安全监管体系。要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”的要求，进一步健全完善县、镇街、村（社区）安全生产责任体系，强化镇街应急管理办公室安全生产综合监管职责和人员配备。全面推行安全生产清单制管理，明确每个企业安全生产监管主体、安全检查内容、检查频次，明确企业各级各部门安全生产工作职责、风险管控责任措施和重点岗位人员日常工作内容要求，确保安全生产时时有人抓、事事有人管，不留死角和盲区。严格落实安全生产考核、警示约谈、诫勉谈话、通报等制度，推动安全生产工作责任落实。

（三）深入开展安全生产专项整治三年行动。进一步规范招商引资、规划立项、项目建设、安全设施“三同时”等工 作，切实把好安全生产源头关。扎实开展工贸、化工危险化学品、人员密集场所消防、道路交通、建筑施工、特种设备等重点行业领域安全专项整治，规范提升一批生产经营单位安全生产条件、整改消除一批重大安全事故隐患、关闭取缔一批不具备安全生产条件的生产经营单位，确保整治工作取得实效。健全完善有关行业主管部门之间、行业主管部门与镇街之间的信息沟通和联合执法机制，常态化开展“打非治违”专项行动。

（四）扎实开展有限空间作业专项整治。要以“6·13”中毒和窒息事故和新修定的《安全生产法》为主要内容，组织有关行业主管部门、工贸企业负责人开展一次安全生产警示教育和普法教育；组织企业全面开展有限空间辨识评估，尤其是环保设施改造形成的密闭空间（有限空间）的辨识评估，建立有限空间安全管理台账，切实摸清有限空间的数量、分布、致害因素及管控措施等情况；督促指导企业建立健全有限空间作业安全责任、作业审批、作业现场管理、教育培训、应急管理、安全作业规程和有限空间辨识、管理台帐等制度，严格规范有限空间作业安全管理行为；组织开展一次有限空间作业全覆盖安全专项执法检查，依法严厉查处企业新改扩建建设项目（含环保设施项目）安全设施“三同时”、有限空间作业安全管理等存在的违法违规问题。

（五）进一步强化安全生产监管执法。按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，推动落实危险性较大行业领域、重点企业执法检查，依法严厉查处安全生产非法违法违规行为。 重视发挥第三方专业技术服务机构、安全生产专家技术支撑作用和职工群众举报监督作用，切实解决安全生产监管执法力量不足和执法检查不专业、不严格、不精准的问题。坚持把重大事故隐患当作事故来对待，做好行政执法与刑事司法衔接工作，加大事故前严重违法行为刑事责任追究力度。

相关链接：《大邑县四川邑丰食品有限公司“2021·6·13”较大中毒和窒息事故调查报告》.PDF