设计存重大错误，施工又未按图纸，钢结构屋面坍塌6死6伤！18人被追刑责！

近日，浙江省金华市应急管理局网站公布了《金华经济技术开发区湖畔里项目“11·23”较大坍塌事故调查报告》。

2021年11月23日13时20分许，金华经济技术开发区在建工程湖畔里项目酒店宴会厅钢结构屋面在进行刚性保护层混凝土浇捣施工时发生坍塌事故，共造成6人死亡、6人受伤，直接经济损失1097.55万元。

事故调查组认定：金华经济技术开发区湖畔里项目“11.23”坍塌事故是一起因屋面钢结构设计存在重大错误，且未按经施工图审查的设计图纸施工而引起坍塌的较大生产安全责任事故。

 ● 事故发生经过 ● 

2021年11月23日9时许，湖畔里项目施工泥工班组长李志勇及工人何友良、王福平、李招牙等11名作业人员进行酒店宴会厅钢结构屋面 C20 细石混凝土刚性保护层施工，计划浇筑厚度为50mm，从⑩轴向⑯轴方向浇筑，采用汽车泵将混凝土输送至浇筑部位。

钢屋面及作业人员分布示意图

 ● 项目设计及图审情况 ● 

2020年8月，王宝军将湖畔里项目设计任务转包给合艺公司，合艺公司蒋传敏为该设计项目的牵头人。2020年8月，合艺公司又将其中结构专业施工图的设计分包给九鹊工作室。九鹊工作室实际负责人朱小宝将该项目主体结构专业施工图交由张玮设计，张玮又将其中宴会厅钢结构屋面专业施工图交由陈彬红设计。

8月24日，蒋传敏相继将项目各专业设计图纸发给中恒集团设计院校对审核，中恒集团设计院在校对审核过程中未发现宴会厅钢结构屋面设计与建筑构造做法不一致的问题，对设计图纸审核通过并签字盖章。

 ● 事故直接原因 ● 

屋面钢结构设计存在重大错误，结构设计计算荷载取值与建筑构造做法不一致，钢梁按排架设计，未与混凝土结构进行整体计算分析；未按经施工图审查的设计图纸施工，将钢结构屋面构造中20mm厚水泥砂浆找平层改为 50mm厚细石混凝土，且浇筑细石混凝土超厚，进一步增加了屋面荷载。因上述原因造成钢梁跨中拼接点高强螺栓滑丝、钢梁铰接支座锚栓剪切和拉弯破坏，导致11、12轴二榀屋面钢梁坍塌。

 ● 事故防范和整改措施建议 ● 

针对事故暴露的问题，为深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故发生，提出以下建议措施。

（一）强化安全发展理念。各级各部门要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产系列讲话和指示批示精神，坚守安全生产红线意识和底线思维，坚持人民至上、生命至上，以对党和人民高度负责的态度，织牢织密安全防控网，为全市经济社会高质量发展提供安全稳定的环境。金华经济技术开发区管委会要加强对辖区安全生产工作的统筹协调，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则进一步明确国有开发主体和行业监管部门的建筑工程质量安全职责，进一步规范建设项目管理，杜绝未批先建、边设计边建设等不合规行为，确保安全生产责任制和各项安全监管措施落实到位。建设部门要认真履行行业监管职责，针对建筑业市场和施工领域存在的设计资质挂靠、工程转包、资料台账委托第三方制作等突出问题，研究落实对策措施，坚决遏制行业领域事故高发的势头。

（二）全面落实参建各方安全生产主体责任。一是压实建设单位首要责任。建设单位要严格执行国家法律法规和标准规范，健全落实项目法人责任制，建设单位工程质量首要责任。要加强对工程建设全过程的质量安全管理和对工程总承包单位和监理（全过程资讯）单位履约合同情况的监督检查，加强施工全过程的统筹协调，及时解决施工过程中的各方面问题，保障施工安全。二是压实设计单位主体责任。设计单位要按照规定进行设计交底和图纸会审，做好设计服务，参与工程验收。要加强与施工单位的联系，及时解决施工过程中的设计问题，对采用特殊结构的建设工程应当提出保障安全和预防生产安全事故的措施建议。三是压实施工单位全面责任。施工单位对安全生产工作全面负责，要严格按照经图审的设计文件和强制性标准进行施工、编制并实施施工组织设计、专项施工方案，建立完善质量安全管理体系和质量安全管理机构，项目管理人员必须按照合同规定履约到岗。四是压实监理单位监督责任。监理(全过程咨询)单位要切实履行法律法规和合同约定的工作职责，加大对驻工地监理人员的考核督促监理人员认真执行《建设工程监理规范》规定的职责。严格审查分包单位资质、各类施工组织设计、专项施工方案和验收资料。对施工过程中发现的转包、非法分包、人岗不符等违法违规行为，要及时严肃指出并督促整改，同时要将相关情况及时上报建设单位及行业主管部门。

（三）健全完善建筑领域体制机制。建设部门要规范建筑领域招投标市场，研究制订工程总承包招投标制度，正确引导工程总承包改革方向。要全面推行建筑领域双重预防机制落地，建立健全安全预防控制体系，强化落实危险源风险评估和危害辨识、风险分级、分色管控和隐患排查治理等工作制度，责任分级落实到人，实行隐患自查自纠闭环管理，进一步落实企业主体责任。要积极推进建筑安全责任保险制，强化事前风险防范，促使企业加大安全生产投入，加强安全生产管理工作,及时消除事故隐患。预防和减少各类生产安全事故的发生。数字赋能，推进“浙里建”数字化服务平台建设，实现企业自我管理与政府监督管理的标准统一、在线协同，形成管理合力，提升工程建设重大风险防范能力，筑牢建筑施工领域“智慧化安全防线”。按照《金华市建筑市场专项整治三年行动实施方案》要求，着力强化对建设、施工、监理、设计等单位的责任落实监管，严把关键环节关口，加大监管和事故责任查处力度，彻底排查多发事故和重大危险源以及重点薄弱环节，杜绝安全事故的发生。要切实加强执法监管力量建设。市建设局要加强对开发区建设局的业务指导，进一步优化案件移交流转程序，督促执法机构及时办理移交的案件，并及时告知处理结果。要积极引导监管执法力量下沉，配齐配强开发区监管执法力量，缓解开发区监管项目多监管力量薄弱的局面。开发区建设局要充分发挥第三方服务机构的专业优势，弥补监管执法力量的不足。

（四）严厉打击建筑领域违法违规行为。建设部门要切实加大监督检查和执法办案力度，重点打击工程项目和设计业务转包非法分句、层层分包、肢解发包、工程技术资料造假等违法行为。强化行刑衔接和部门联合执法，出台相关工作机制文件，进一步形成执法合力，加大对建筑施工领域事故前重大违法行为的刑事追责力度。要充分发挥违法案例的警示教育作用，通过定期公布执法典型案例、召开警示教育现场会等形式，不断提高参建各方和参建人员的安全意识，严格按照法律法规和行业规范标准施工作业，切实做到依法安全建设。要敢于“动真碰硬”，提高执法的刚性，彻底扭转执法“宽松软”的局面。对于检查中发现的违法违规行为，发现一起查处一起，全市上下要迅速形成“从速从严”的整治氛围和“露头就打”的高压态势，切实消除建筑安全事故隐患。