26死的惨烈大爆炸，炸出了城镇燃气安全的多少问题和缺陷？湖北十堰“6.13”事故调查报告的学习与探讨

近日，在事发三个多月后，《湖北十堰市张湾区艳湖社区集贸市场“6.13”重大燃气爆炸事故调查报告》在湖北省应急厅网站正式发布。在仔细阅读了这个曾经引发广泛关注、并在网络上几经波折终于发布的燃气爆炸事故的调查报告后，对事故及调查报告的内容，进行几个角度的简单总结以便于把握，同时学习过程中有几点看法在此分享，与大家共同探讨。

报告全文：湖北省十堰市张湾区艳湖社区集贸市场 “6·13”重大燃气爆炸事故调查报告

第一、事故调查处理对象分析

对于事故调查报告中给出的处理对象，可以分为三个角度来把握：

1、生产经营单位的主体责任

（1）中国燃气公司，燃气管道的运营方，是燃气泄漏爆炸事故的责任主体。

（2）十堰东风汽车，既是燃气管道的前期拥有者，又是爆炸事故所在市场的建设单位，属于历史延续问题的责任主体。

（3）华润置地物业，是爆炸事故所在市场的管理方和场所的责任主体。

2、相关行业主管部门的直接监管责任

（1）燃气行业监管，十堰市燃气热力管理办公室。

（2）燃气监管隶属的部门，涉及之前的住建部门和现在的城市管理执法委员会。

（3）燃气管道监管部门，燃气管道属于特种设备中的“压力管道”，其行业监管属于特种设备监管部门，隶属于市场监管部门。

（4）其他相关部门，包括该市场建设涉及的自然资源和规划局、河道主管的水利和湖泊局、导致爆炸事故发生的餐厅烟气排放监管的生态环境局等。

3、地方政府的属地监管责任

从事故调查报告来看，此次属地监管责任的追究，涉及到事发的街道办事处、所在区和十堰市政府；没有如同其他重特大事故一样追究省级政府相关领导的责任，这种不同，其实是合理的。毕竟，安全生产责任追究的基本思路，更应该关联的是“失职追责”，而非单纯的“事故追责”，希望这种思路能继续下去，让追责更直接更有效。

第二、事故调查报告中给出的事件发展和应急处置过程分析

第三、事故原因分析部分的几个问题

在事故调查报告中的“事故原因及分析”部分（官方报告第22页）提到：（物业公司）未提醒制止部分商户留人夜宿守店，结果夜宿守店的4名人员在爆炸事故中死亡。同时，该条也提到：正是“聚满园餐厅”的火星违规排至河道，导致了泄漏的燃气发生爆炸。对此，分别简单分析如下：

1、从燃气泄漏发生后现场相关商户报警到爆炸发生，其间有一个多小时的时间，这4名夜宿看店的人为什么还在现场？是一直没有疏散出来，还是被疏散出来后又回去了？

2、从事故发生的基本原理分析，“聚满园餐厅”显然是在事故爆炸前重新开启的炉灶；否则如果是炉灶和油烟机一直处于开启状态，爆炸应该早就发生了。既然之前现场一直没有发生爆炸，而现场的燃气一直在泄漏，燃气浓度也一直比较大，从爆炸三要素来看，应该是现场一直没有点火源。所以，爆炸发生的时间点，应该也就是炉灶和油烟机开启的时间，这样从事故发生机理上才更合理一些。那么问题就来了：在事故发生时，聚满园餐厅到底有没有人在？

3、如果餐厅没有人，而事故的点火源又是来自此处，那么就说明炉灶和抽油烟机一直处于开启状态！如果炉灶一直在开启状态，那么爆炸为什么在燃气泄漏的一个多小时后才发生？难道在发生爆炸前，在管道泄漏增加-上游中压管道阀门关闭-管道泄漏减小的这一过程中，在河道与商贸市场底下形成的有限空间内，燃气浓度从超过了爆炸极限到慢慢刚好降到其爆炸极限范围内的转化？（但如果真的经历的是上面这种特殊情况，那么在燃气浓度超过爆炸极限的情况下，即便不会发生爆炸，也会发生爆燃啊？）

4、如果不是以上这种情况，即餐厅内有人，并且是在开启炉灶和抽油烟机后，油烟中的火星排到了已经处于爆炸极限范围内的有限空间内，从而引发了燃气爆炸；这种解释似乎要更为合理一些。

5、但其实以上三种情况，无论是燃气爆炸事故的原因，还是导致人员重大伤亡的原因，都涉及到一个问题，那就是在发生燃气泄漏的农贸市场里，应急处置工作已经进行了一个多小时，现场为什么一直还有人？他们为什么没有被疏散？还是真如当初事故刚发生时，有媒体所报道的，有些商户看到现场没有什么问题，又陆续回到了市场或店铺里？也正是因为这种人员疏散工作的困难，才出现了现场民警提出增加警力的申请？（如果真是这样，前后的逻辑上倒是合理了，但问题当然也会随之而来！）

以上这些问题，都是直接事关事故的发生和导致重大人员伤亡的原因，调查报告理应给出进一步的调查和结论，但遗憾的是，在事故调查报告中，我们并没有看到。也许，在随后的司法审判中，会对现场情况和事件发展进行更严谨和更深入的调查和取证。

第四、对4名管网巡线专员的责任追究分析

在该起事故的人员处理中，十堰东风中燃公司4名管网巡线大队专员涉嫌犯罪而被刑事拘留。对此，报告中提供的信息不多，我们不好分析其追责，尤其是刑事责任追究的依据到底是什么。但如果是被要求进行巡线检查，或其岗位职责中明确要求其定期进行巡线检查，而他们一直不去巡查，或谎称巡查了但实际没有去巡查，并且直接导致了事故发生，或没有及时发现管线存在的问题，那么对其追究刑事责任，自然没有任何问题。但要是一直以来就没有对巡线检查做出严格要求，或只是有要求但其实一直以来就没有具体实施过，那么真正应该追究的到底是具体执行人员，还是相关负责的领导，或公司的管理责任呢？发生了事故，就把最基层的人员推出来担责，这又是否符合“责权利对等”的基本管理原则呢？

第五、事故应急处置的情况及责任追究

在事故调查报告的“事故主要教训”部分提到：（三）应对突发事件能力普遍不足，临机处置能力不足。其中主要提及东风中燃公司现场处置严重不当，这也是前面在对燃气公司及其现场抢救人员追责的重要依据之一。报告认为，是燃气公司没有及时疏散和组织撤离现场的商户，从而在事故发生后，导致了重大的人员伤亡。

但从事故调查报告进行的描述及其时间来看，在现场发生燃气泄漏后，是110首先接警，并指派其值班民警先于消防和企业首先到达了现场。而按照《生产安全事故应急条例》（国务院第708号令）第十七条和第十八条的规定，在生产安全事故发生后，生产经营单位和地方人民政府及其部门的应急救援措施，是有明确的分工的：

其实对现场警戒和交通管制来说，企业本身并没有实施交通管制的权力；尤其是在已经报警和警方已经到达现场后，企业只能是配合警方做好现场警戒和人员疏散工作。所以，在事故发生后的现场应对和处置中，事发企业、地方政府、消防救援和公安机关的职责界定方面，依然需要进一步的明确，如企业如何向政府或警方移交现场警戒或应急处置的指挥权等（当然，指挥权的接收，既意味着权力，也担负着责任！），而不是相互依赖或相互推脱，以有效提升现场紧急情况的应急处置效率和效果。

第六、事故调查报告对于责任追究的几个问题

在该事故调查报告中给出的十堰东风中燃公司的问题中，其最后一条是：“（7）未按规定报告市场安全事故。事故发生后，该公司未向应急管理部门报告事故”。对此，我们可以从以下几个角度来理解：

1、之所以要向应急管理部门报告事故，是基于《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》以及《生产安全事故应急条例》等的规定，即应急管理部门所负的综合监管职能所要求的。生产经营单位在发生事故后，除了及时向负有直接监管职责的行业监管部门报告外，还需要向负有综合监管职能的应急管理部门报告。

2、对于应急管理部门，其肩负的职责，除了对事故应急处置的业务指导外，还有对相关行业安全直接监管职能的“综合监管”职能，即指导协调、监督检查和巡查考核工作。那么。对于调查报告中提及的燃气管道及燃气使用、农贸市场、物业管理等所涉及的行业安全监管，及事故调查报告中所提及的这些领域所存在的诸多管理漏洞和问题，综合监管职能又应该如何体现呢？

3、巧合的是，在这几个月里，同样是燃气泄漏爆炸事故，前有十堰市的“6.13”事故，后有大连市的“9.10”事故，但其事故的追责和处理却走了两个极端。上个月大连市在“9.10”事故追责时，对负有综合监管职责的应急管理部门领导的处理要重于行业直接监管职责的燃气管理部门（尽管其后大连市对其做了一些解释和“危机公关”，但依然是难解社会和媒体的质疑），曾经引发了安全圈和相关媒体的规范关注和质疑；而此次十堰的“6.13”事故调查报告中，却又几乎只字未提作为综合监管部门的应急管理部门。这一前一后两起事故的调查和处理，同样是燃气泄漏爆炸事故，同样是应急管理部门，但其处理方式却天壤之别，难免会让我们产生困惑：应急管理部门的综合监管到底如何体现，又应该如何体现呢？在相关行业发生安全事故时，我们的综合监管部门是否有责任呢？如果有责任，那么又是什么性质的责任呢？

对于这些问题的厘清，既是重要也是必要的！真的希望《安全生产法实施条例》能尽快出台，并对其进行明确的说明，而不是让相关行业、部门和安全领域的从业人员去猜来猜去。毕竟，“管行业必须要管安全、管业务必须要管安全、管生产经营必须要管安全”的“三个必须”已经正式写入新《安全生产法》，那么作为“管行业必须要管安全”的行业监管所涉及到的问题，即行业主管部门的直接监管和应急管理部门的综合监管，其日常监管职责到底应该如何界定，其失职后的追责又会如何进行，都应该有明确的界定，甚至应该以“清单制”的方式予以明确才是，而这也应该是学习和落实“三个必须”的应有之义。

第七、事故整改和防范措施与落实情况评估的法定化要求

在新《安全生产法》的第八十六条，新增加了一个关于对事故整改和防范措施落实情况进行评估的条款；这个条款其实也是与之前国务院安委会下发的安委办【2021】4号文的呼应。

对于新增的这个条款和安委办的文件，其目的就是要强化事故责任单位对事故暴露问题和缺陷的重视，以法制手段推动事故教训的吸取和问题的整改，从而逐步减少或避免同类事故和问题的屡屡重蹈覆辙。而这一条款，也会导致另外一个变化，就是我们的事故调查报告对于事故原因的调查和分析，对于事故教训的调查和总结，对于整改措施的制订等，都要更具客观性、合理性和务实性，否则便难言落实和整改，更谈不上吸取教训和举一反三了。那么，从这个角度出发，该事故调查报告的事故教训和防范整改措施又怎样呢？

首先我们看一下事故调查报告中给出的事故主要教训：

其次再看事故调查报告给出的事故防范措施建议：

对于以上列出的事故主要教训和防范措施建议，其实思路是基本一致的，但问题在于其可操作性怎样呢？

对于其中提到的安全理念不牢，那么如何整改才算牢？风险防范化解，如何化解才算深入细致呢？同样，突发事件应对能力、企业主体责任、政府监管责任和属地监管责任等，如何整改才算满足要求呢？尤其是防范整改措施中的后四条，与其说是事故防范整改措施，不如说是安全生产工作需要遵循的四个基本原则，要如何才能落实，又以什么标准来衡量其是否落实或落实水平呢？

按照国务院安委办的文件要求，在一年后的落实情况评估考核中，这些措施达到什么水平、做到什么程度才算符合要求呢？对此，我们有评估标准吗？如果没有，那么如何评估和考核？而新安法第八十六条又如何落实？国务院安委办的【2021】4号文如何落实？如果有评估和考核标准，其标准到底是什么呢？

其实长期以来，我们的事故调查报告给出的防范和整改措施，很多都陷入了模式化和套路化，很多都是一些放之四海而皆准的官话和套话，而少有针对性强的明确的措施和要求，难以落实和整改；也正是因此，我们也很难从已经发生的事故中去获取真正的事故教训，于是同类问题屡屡重蹈覆辙、同类事故总是此起彼伏！从而导致所谓的“高度重视”只是体现在口头上，所谓的“举一反三”只是表现在讲话里，所谓的“坚决避免类似事故再次发生”总是被屡屡重蹈覆辙的同类事故而打脸！我们真的从事故中吸取教训了吗？！

再回到该事故调查报告，一年后会出现什么情况呢？是新安法的新要求发挥其法制威力，通过严格的评估和严肃的考核倒逼事故调查报告的内容逐步做出调整，慢慢趋于更加务实；还是一直以来的事故调查报告的模式和形式主义积习难返，让纵然是新安法和国务院安委办【2021】4号文也无可奈何呢？我们无法猜测，只能拭目以待了！

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