18名青少年无辜葬身火海，到底会换来什么？——河南柘城武馆“6.25”重大火灾事故调查报告读后感之一

冬至前的这一天，也就是12月20日，河南省应急厅发布了曾经引发极大关注的震兴武馆重大火灾事故的调查报告—《河南省柘城县“6.25”重大火灾事故调查报告》。仔细阅读该报告后，有几个问题及感想，在此分析和分享。

一、事故调查报告核心内容

1、事故情况

2021 年 6 月 25 日，河南省柘城县远襄镇北街村 739 号（村民陈林自建房）柘城县震兴国际搏击俱乐部（震兴武馆）发生重大火灾事故，造成 18 人死亡、11 人受伤，直接经济损失 2153.7 万元。

2、事故定性

经调查认定，河南省柘城县“6·25”火灾是一起因使用蚊香不慎引发的重大火灾事故。

3、事故原因

【起火原因】

（1）起火部位位于震兴武馆临街门面房一层余素芝住室阁楼下层房间北部；

（2）起火原因系余素芝使用蚊香不慎引燃纸箱、衣物等可燃物所致。

【火灾扩大蔓延原因】

（1）建筑内未形成有效的防火分隔。起火房间（余素芝住室）与训练室之间的隔墙采用易燃的聚苯乙烯夹芯彩钢板，二层部分隔墙为钢龙骨双面石膏板墙，隔墙耐火等级低，一、二层之间的楼梯为敞开式楼梯，起不到有效的防火防烟分隔作用。

（2）起火房间火灾荷载较大。起火房间使用夹芯彩钢板作为隔墙，放有家具、床上用品、衣物和大量杂物，着火后产生大量高温有毒烟气。高温有毒烟气经敞开式楼梯快速蔓延至二层学员集 体宿舍，导致火势扩大。

（3）初期处置不力。余素芝发现火情后，没有立即进行扑救，打开房门后，新鲜空气涌入，火势迅速扩大。周围群众使用盆、桶泼水和灭火器灭火，收效甚微。

【重大人员伤亡原因】

（1）着火物产生大量高温有毒烟气

（2）震兴武馆在不具备安全条件的情况下，在临街门面房二层设置学员集体宿舍。

（3）逃生通道不符合要求。震兴武馆一、二层之间仅有一部敞开式楼梯，火灾发生后，楼梯间迅速充满高温有毒烟气，二层住宿的学员难以通过楼梯逃生。二层西侧学员集体宿舍 4 个外窗均安装有防盗网，学员无法通过西侧外窗逃生。

4、事故暴露的责任单位及职责

震兴武馆：事故直接责任单位

教育体育部门：校外培训机构主管部门

公安派出所：日常消防监督检查

公安机关：对公安派出所消防工作进行统筹、协调和管理

消防救援机构：开展消防监督检查，对公安派出所开展日常消防监督检查工作进行指导

市场监督管理部门：查处无照生产经营和相关无证生产经营行为

地方党委政府：负责本行政区域内的消防工作

5、事故责任追究

刑事责任追究：3人，震兴武馆经营人夫妻俩，以及直接引发火灾的经营人的母亲。

党纪政务处分：31人（详见事故调查报告，不再赘述）。

二、事故调查报告中的几点困惑

1、导致火灾中人员没有及时逃生的关键原因，是该武馆二楼的住宿区只有一个逃生楼梯；如果还有另外一个安全出口，孩子们完全可以逃生。这和2019年浙江宁波锐奇“9.29”重大火灾事故的问题几乎如出一辙，但事故调查报告通篇对此竟然几乎只字未提！

2、事故中18名青少年遇难，事故刑事责任追究，只有震兴武馆的经营人一家三口；对这个武馆长期违法经营负有直接监管职责的相关行业监管部门人员，只是受到不同程度的党纪政务处分，而无刑事责任追究。作为一名安全人，尽管我一直不赞同只要一有安全事故就追究监管部门的法律责任，但作为负有明确的行业或业务直接监管职责的部门及相关人员，在其工作存在明显失职的情况下，到底应该承担什么法律责任，应该如何追究，这不仅涉及到对事故中遇难者的基本尊重，更涉及到行业和业务监管人员的履职尽责的导向，确实应该严肃和负责！

3、调查报告中提到的一些问题，如“远襄镇未组建本级消防安全组织，未按照标准建设乡镇专职消防队”、“柘城县消防救援大队未与当地公安机关建立派出所消防工作联席会商机制和派驻指导机制”等问题，为什么是在事故发生后的调查中才发现，而在日常的监督检查中难道没有发现呢？难道是真的如很多人对安全工作的认识和要求那样：只要不出事，啥都无所谓；只要出了事，自己担责任！？对于这种明显的管理工作的缺失和问题，我们是否可以往回调查一下曾经组织的各种名目繁多的大检查，当时是怎么查的，检查记录又是怎么写的呢？我想这不是所谓的“翻旧账”，而是对那18名无辜遇难青少年及其痛失孩子的父母和家庭的基本交代！

三、关于消防管理工作的几点探讨

1、此次事故中暴露出的一些问题，是消防工作的体制问题。对2018年开始的消防监管职责的改革调整，其业务主管部门到底是公安还是应急，或是消防救援部门？以前职责在公安部门的时候，作为其基础派出机构的派出所承担检查职责，合情合理；可现在职责划归应急管理部门了，基层监管职责还在派出所！？这个确属评估后的确定，还是改革中的懒政？在消防监督检查方面，公安-派出所，应急-消防救援，这几者之间到底是什么关系？我们目前确实是有规定，但其规定是否合理呢？

2、多年以来，安全和消防监管体制的改革一直在进行中；其中存在的一个普遍性问题，就是“上面千条线，基层一根针”，部委和地方各级政府的安全、环保、消防、职业卫生等职能机构的设置，最终到了乡镇、街道的基层，基本就是一个部门全部承担，从而出现两个“倒金字塔”：基层部门肩负的各种职能最多，但编制和人员最少；基层部门日常履职的工作量最大，但其拥有的资源最少，其专业能力也最弱！尽管各种文件一再要求我们的编制、资源、财政要往基层倾斜，但一直只是“雷声大雨点小”，缺乏实际的落实和实施。说起来都重视，做起来都是靠边站，广大的基层政府及其职能部门相关工作人员一直在艰难前行，但却无可奈何！这个由来已久的“老大难”问题什么时候才会改善，又如何改善呢？只有制度是不够的，有能执行的制度和机制设计才是关键！

3、看着这起事故调查报告，看着其中事发武馆的相关问题，如：未依法办理办学许可证、培训场所不符合消防安全要求、未开展防火检查和应急疏散演练、对有关部门和单位检查指出的火灾隐患没有及时整改、火灾发生后没有及时报警等，这些问题都不是做的“好与坏”的问题，而是“有和无”的问题！换句话说，就是我们的《安全生产法》中屡屡提及的“安全生产条件”问题。我们的很多事故暴露出来的，不是所谓的日常管理不到位，而是根据连基本的安全生产条件都不具备！这是通过事故调查暴露出来的，18名青少年无辜遇难的代价让我们知道了竟然还存在这么一个武馆！那么，那些侥幸没有发生事故，或者还没有发生事故的呢？这种情况的武馆或培训机构或“六小场所”，还有吗，或还有多少呢？不出事故都是模范单位，一出问题一细查都是漏洞百出惨不忍睹！我们的各种名目繁多的大检查、回头看，到底应该查什么，难道不应该从检查机制设计上确保首先关注这种“安全生产条件”吗？我们广大生产经营单位的安全生产管理，不应该首先确保这种“安全生产条件”的具备吗？

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