学会将事故教训转为保障安全的良策

美国危化品事故案例分析和安全事故事件管理的做法与启示

安全事故事件管理是安全管理的重要内容之一，其通过对事故进行分析总结、查清缘由、吸取经验，从而避免再次发生同类事故。美国等发达国家对事故调查工作极为重视，他们通过对事故进行技术层面的分析，并提出相应的意见，然后有针对性地对相关法规标准规范进行修正，从而将事故教训转为保障安全的良策。本文通过分析美国危化品行业相关事故案例，总结其危化品行业安全管理经验，供读者借鉴。

事故调查机构与调查流程

美国设有独立调查机构进行事故调查，对危化品方面的事故调查是由化学品安全与危害调查委员会（以下简称CSB开展的。CSB设有5名核心委员，以及多名具有专业素养的调查人员。当发生有重大影响的 事故时，CSB将组织由1名或多名委员以及多名调查人员组成的调查组开展事故调查。调查程序如下：

现场事故调查：抵达事故现场的调查组向目击者询问，并将现场物品送至独立实验室进行分析，对企业的各种文件进行检查。

调查报告撰写：调查无时限要求，且在调查过程中，调查员不仅要与员工、负责人、工会、政府、调查委员会沟通，还要仔细审核相关证据，才能拟出包括事故结论、根本原因和建议措施在内的事故报告草案，而后由委员会审核并投票表决。

事故调查公开：主动通过各种形式、渠道公开进展，不定时地发布一些与调查有关的进度、线索等。

事故调查结果：在事故报告中会对企业、工会、社团组织、政府等提出针对性的建议，而且对每一条建议都会追踪其实施采纳效果，分析结果还会在学术期刊、会议上发表。

分析三起动火作业引发的事故

2006 年6月5日 ，美国Partridge Raleigh油田储罐内的可燃蒸气被引燃导致储罐爆炸，事故导致3人死亡、1人受伤。经过现场检查，结合物证和访谈结果，CSB得出事故可能的经过为：作业人员在4号罐的侧面和顶部焊接管件，其清理了4号储罐，但是并未清理2号罐和3号罐。开始焊接后，与3号罐相连的开口管喷出的可燃蒸气被引燃，火闪回至3号罐，经由3号罐与2号罐之间的连接管传播，令2号罐发生爆炸。造成事故的可能原因在于：未签发书面的动火作业证，未为员工提供动火培训；在作业前和过程中，未进行可燃气体监测；焊接前未倒空也未隔离含有易燃气体的2号和3号罐；未搭设脚手架，仅将梯子搭设在两个储罐之间。

2017年2月8日，美国包装公司在工厂停产检修期间发生污冷凝水罐爆炸，事故导致在污冷凝水罐附近工作的3人死亡 、7人受伤 。经过现场检查，事故可能的经过为：正常操作时的压力将外部空气通过污冷凝水罐上的呼吸阀压入罐内，且由于该罐已被隔离，罐内温度下降，部分蒸气冷凝，导致内部可燃气的浓度比爆炸上限低，形成了爆炸空间。此外，罐内聚集了大量的松节油；点火源可能是由在罐上方进行的动火作业产生的，进而引发爆炸。造成事故的可能原因在于：未对罐体进行风险分析，也并未安装检测仪表；尽管作业人员在作业前对场所进行了可燃气体监测，但是并未检测罐内是否存在可燃气体，并未意识到罐内潜在的爆炸危险。

2001年7月17日，特拉华州 Motiva公司炼油厂内的硫酸储罐爆炸，造成1人死亡、8人受伤，且污染了外部环境。经过现场检查，推断事故经过为：作业人员在393号硫酸储罐顶部修理栈桥上的格栅时，动火作业产生的火花可能由该罐顶部腐蚀产生的泄漏孔进入了其内部蒸气空间，或者接触了由泄漏孔逸出的可燃蒸气，然后闪回储罐，致使该罐爆炸，进而引发周围储罐破损泄漏，约有99000加仑的硫酸流出。造成事故的可能原因在于：公司并未重视393号储罐腐蚀的检测，并未采用设备完好性管理系统防止和处理罐的腐蚀；未能充分解决从新鲜酸罐到废酸罐的转换问题；动火作业程序不完整：允许在已知存在腐蚀现象且装有可燃物料的储罐附近动 火；尽管作业前监测了可燃气体，但是并未进行连续性的可燃气体监测并控制点火源。

这3起火灾爆炸事故的发生均为在内有可燃物料的设备周边进行动火作业，其中，事故1没有进行可燃气体监测；事故2中尽管进行了气体监测，但是并未意识到在动火范围内所有可能含有易燃物料的容器内是否存在易燃易爆环境；事故3中没有采取连续的可燃气体监测。

CSB针对动火作业引发的事故提出了七大建议措施，包括替代、风险分析、气体环境监测、检查作业区域、书面许可、全方位培训和监管承包商。

几起化学品泄漏事故报告带来的启示

2014年1月9日，美国自由工业储罐发生化学品泄漏，污染了公共水源，导致周围居民出现腹泻、呕吐、皮疹等症状。经过现场检查，事故可能的经过为：粗甲基环己烷甲醇和聚乙二醇醚的混合物通过自由工业的396号罐的罐底小洞流出，通过失修的防火堤和破损的地下涵洞2个路径进入埃尔克河。造成事故的可能原因在于：396号罐底由于点蚀出现两个孔洞，企业并未对该罐的腐蚀进行识别和处理；防火堤年久失修，产生裂缝和孔洞，企业没有验证 防火堤的完整性，也没有对其进行维 护；企业没有设置任何能够通知罐体泄漏的预防、检测系统；极端寒冷天气可能导致周围地面出现冻胀效应。

2002年12月11日，美国环保企业发生一起由于使用不正确的容器进行废物处理导致硫化氢泄漏，致使1人中毒的事故。经过现场检查，事故可能的经过为：工作人员向沉淀池中添加硫化钠片以沉淀汞，然后为将pH值调整到中性又加入聚氯化铝。然而没有完全溶解的硫化钠片与加入池中的聚氯化铝发生化学反应，导致生成硫化氢 。硫化氢气体由沉淀池顶部释放，致使1名途经沉淀池的维修人员中毒。造成事故的可能原因在于：因传感器故障，硫化氢探测器未报警；该探测器在事故发生前2个月至3个月 都没有进行过校准，企业也没有执行校准、检查和维护硫化氢探测器的程序或职责划分；操作人员不定期对硫化氢探测器校准，且没有记录。

2002年8月14日上午，DPC企业在一次铁路油罐车卸载作业中发生氯泄漏，导致周边63名居民就医。经过现场检查，事故可能的经过为：DPC企业在铁路罐车卸货作业中使用的1英寸氯输送软管发生破损，导致氯泄漏，泄漏触发警报，操作人员开启紧急停车系统，然而几个关键的阀门未能关闭，导致泄漏持续了近 3个小时。造成事故的可能原因在于：质量保证管理体系不完整，无法确保氯输送软管在安装和使用前满足规格要求；制造商无法确保制造的氯输送软管符合客户的规格，或者确保其自身认证的材料规格是正确的；测试和检查程序不包括确保紧急停车系统按设计运行的程序；软管识别系统不足以对外观相似的结构编织材料进行连续的识别；设备完好性程序未能检测到氯输送软管的腐蚀；应急响应体系存在严重缺陷。

上述几个事故都暴露出企业在设备完好性管理中存在的问题 ，因此CSB提出，企业应建立设备完好性程序，确保关键工艺装置和部件的设计、制造、安装、检查、测试和维护的方式保持设备最初预期的完整性。

从上述报告可以看出，CSB的报告中90%以上都是在陈述事故可能的经过、事故的原因分析，从设备、工艺、管理等多个角度阐述问题，并提出具有可操作性的建议，专业参考价值极高。

有效提升事故调查的效率和效力

从上述事故调查机构建立、调查程序和调查报告中，可以看出美国对于危化品行业事故调查主要遵循以下原则：独立性：调查机构独立于其他政府部门，经济财务独立支配，事故独立调查。

客观性：客观描述事故原因，深挖其可能原因；客观定位调查目标，不以追究责任为目的；客观对待人证物证。

科学性：设有专门的分析实验室，以物证为基础，以科学分析为依据。

公正性：仅由调查组进行调查，调查时杜绝偏听偏信，全方位听取意见。

公开性：设有官方网站，及时通报进展；现场调查时，仅调查组的发言人有权通报事故调查情况，信息准确，公众信服；现场调查结束后，及时对外发布消息。

以调查促安全：由事故调查获得的改善安全的经验教训来决定调查的范围。

事故事件管理水平的提升离不开事故调查。通过了解和借鉴美国的相关事故调查经验，对于提升我国事故调查流程规范化、事故原因调查科学化、建议措施有效化水平，培养一批具有专业素养的调查人员队伍，从而有效提升事故调查的效率和效力，为安全生产提出有效管控措施不无裨益。

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