08作业许可
“作业许可”在杜邦的工艺安全管理中没有这个要素。但是AQT3034 《化工企业工艺安全管理实施导则》和美国职业健康局OSHA29CFR 1910.119《高危化学品工艺安全管理》的要素中都规定有“作业许可”这一要素，我国对作业许可管理也极为重视，因此笔者认为，在过程安全管理中，很有必要介绍一下作业许可的安全管理。
1、作业许可管理职责
(2)安全管理部门对程序的执行提供咨询、支持和审核。(3)员工接受作业许可培训,执行作业许可程序,参与作业许可审核,并提出改进建议。①在授权范围内,对属地内的人员、活动、设备,按标准和要求进行组织、协调、指导、指挥和控制,包括承包商和临时来访人员。②运用工作前安全分析,对作业危害因素实施排除、隔离,对作业现场进行整理、整顿、清理和清洁。③负责属地内设备、设施的使用、维护和维修,对属地内发生的事故、事件及时处置和报告,主动配合调查。④通过召开安全会议、进行安全检查、安全观察与沟通和安全审核,对作业全过程进行监督,纠正属地内的违章行为。
2、作业许可管理范围
（1）非常规作业范围
①非计划性维修工作；②承包商作业(承包商完成的非常规作业)；③偏离安全标准、规则、程序要求的工作(变更程序、规程的作业)；④交叉作业；⑤在承包商区域进行的工作；⑥缺乏安全程序的工作。（2）高危作业范围
就是我们常说的八大危险作业：①进入受限空间；②破土作业；③高处作业；④断路作业；⑤临时用电；⑥动火作业；⑦盲板抽堵；⑧吊装作业。
3、作业许可实例
以化工检修的安全许可为例来说明在化工生产作业过程中安全管理的重要性。这种管理就是典型的“过程安全管理” (PSM)。化工检修涉及诸多个作业许可类型，对作业许可的安全管理很有代表意义。（1）检修前的准备
主要工作包括：设置检修指挥部；制定检修方案;检修前进行安全教育；检修前检查。停车方案一经确定,应严格按照停车方案确定的停车时间、步骤、工艺变化幅度,以及确认的停车操作顺序表,有组织、有秩序地进行。装置停车阶段进行得顺利与否,一方面影响安全生产,另一方面将影响装置检修作业能否如期安全进行以及安全检修的质量。装置停车的主要安全技术处理如下。①严格按照预定的停车方案停车；②泄压要缓慢适中；③装置内物料务必排空、处理；④控制适宜的降温、降量速度；⑤开启阀门的速度不宜过快；⑥高温真空设备停车步骤；⑦停炉作业严格依照工艺规程规定；同时,装置停车时,操作人员要在较短的时间内开关很多阀门和仪表,为了避免出现差错,必须密切注意各部位温度、压力、流量、液位等参数的变化。（2）装置停车及停车后的安全处理
停车后的安全处理主要步骤有:隔绝、置换、吹扫与清洗、拆卸人孔、正确劳保着装,以及检修前生产部门与检修部门应严格办理检修交接手续等。（3）检修阶段的安全要求
检修阶段常常涉及电工作业、拆除作业、动火作业、动土作业、高处作业、焊接作业、吊装作业、进入设备内作业等,应严格执行各有关规定,以保证检修工作顺利进行。（4）检修完工后处理
检修完工后应认真进行检查,确认无误后对设备等进行试压、试漏、谭校安全阀、调校仪表和连锁装置等,对检修的设备进行单体和联动试车,鉴收交接。化工设备在检修前进行以上安全技术处理即可为化工设备检修作业的顺系进行提供良好的作业环境,为确保检修作业的安全以及检修后设备的正常运提供可靠保证。
09要素之变更管理
1、变更管理的意义
变更管理(Management of change, MOC)是工艺安全管理体系的一个核心要素, 对工艺安全管理体系进行变更时,应该全面评估所提出的变更对于员工安全和健康的影响,并明确需要对操作程序进行哪些修改。同时,变更管理与工艺安全管理中的其他要素联系十分紧密,需要综合考虑。有变更的需求就要有变更的控制和管理。它的主要任务包括：①分析变更的必要性和合理性,确定是否实施变更；②记录变更信息,填写变更控制单；③做出更改,并交上级审批；④修改相应的软件配置项(基线),确立新的版本；⑤评审后发布新版本。孤立地看单个变更(CR)的生命周期,它是比较简单的,大致就是提出、审核修改一个过程。但变更管理并不是单纯的一个数据库记录,做个备忘而已。在这么一个简单的流程中,变更管理要能体现出它的两个重要用途,一个是控制变更,保证项目可控;另一个是变更度量分析,帮助组织提供自己的开发能力。实施变更管理的一个更重要且更有意义的作用就是对变更进行度量分析在项目进行过程中,对变更进行分析,可以很好地了解项目当前质量状态(如果你承认统计学有它的科学性,那么你就会承认,项目各阶段的合理变更发展情况是有确定的分布形态的);定时进行项目复盘,分析组织中变更的产生原因和解决方法,及时了解组织中常见错误并有针对性地改正,才能促使组织的开发能力不断得到提高。
2、变更管理的实施
（1）建立变更管理制度
企业在工艺、设备、仪表、电气、公用工程、备件、材料、化学品、生产组织方式和人员等方面发生的所有变化都要纳入变更管理。变更管理制度至少包含以下内容:变更的事项、起始时间、变更的技术基础、可能带来的安全风险、消除和控制安全风险的措施、是否修改操作规程、变更审批权限、变更实施后的安全验收等。实施变更前,企业要组织专业人员进行检查,确保变更具备安全条件；明确受变更影响的本企业人员和承包商作业人员,并对其进行相应的培训。变更完成后,企业要及时更新相应的安全生产信息,建立变更管理档案。（2）严格变更管理
工艺技术变更。主要包括生产能力、原辅材料(包括助剂、添加剂、催剂等)和介质(包括成分比例的变化)、工艺路线、流程及操作条件、工艺操作规程或操作方法、工艺控制参数、仪表控制系统(包括安全报警和联锁整定值的改变)、水、电、汽、风等公用工程方面的改变等。①设备设施变更。主要包括设备设施的更新改造、非同类型替换(包括型号、材质、安全设施的变更)、布局改变,备件、材料的改变,监控、测量仪表的变更,计算机及软件的变更,电气设备的变更,增加临时的电气设备等。②管理变更。主要包括人员、供应商和承包商、管理机构、管理职责、管理制度和标准发生变化等。b.审批。变更申请表应逐级上报企业主管部门,并按管理权限报主管负责人审批。c.实施。变更批准后,由企业主管部门负责实施。没有经过审查和批准,任何临时性变更都不得超过原批准范围和期限。d.验收。变更结束后,企业主管部门应对变更实施情况进行验收并形成报告,及时通知相关部门和有关人员。相关部门收到变更验收报告后,要及时更新安全生产信息,载入变更管理档案。变更管理流程图
（3）变更管理的要求
在工艺安全管理标准中要求，应在工艺或部分相关流程开工前，对该工艺涉及的生产操作人员、维修人员及承包商进行告知及培训。同时,变更管理程序应确保在任何变更实施前均已考虑；拟进行变更的技术基础,如所需的变更目的、任务、设计细节和工艺安全信息；变更对安全和健康产生的影响,如是否需要进行工艺危害分析；操作程序的修改,如是否需要进行标准操作规程、机械完整性程序、开车前安全审核检查表更新及培训；变更的必要时间期限,如是否属于永久、临时或紧急变更；拟进行变更的授权要求,如参与者是谁。（4）与其他要素的关系
变更管理与工艺安全管理中的其他要素联系十分紧密。针对任何要素的变化,均需要对其进行判定是否属于变更,然后落实相应的变更管理程序。
作为杜邦过程安全管理要素的重要环节之一,变更管理贯穿于工艺流程全生命周期,并通过与其他要素的相互作用,共同保障工艺流程安全。执行变更管理的意义、方法和评估形成了变更管理的主要内容。变更管理的持续改进,也进一步保障了企业的安全生产。
10要素之应急管理
1、应急管理的内容
（1）做好“一案三制”
“一案”是指应急预案,就是根据发生和可能发生的突发事件,事先研究制订的应对计划和方案。应急预案包括各级政府总体预案、专项预案和部门预案,以及基层单位的预案和大型活动的单项预案。一要建立健全和完善应急预案体系。就是要建立“纵向到底,横向到边”的预案体系。所谓“纵”,就是按垂直管理的要求,从国家到省到市、县、乡镇各级政府和基层单位都要制订应急预案,不可断层;所谓“横”,就是所有种类的突发公共事件都要有部门管,都要制订专项预案和部门预案,不可或缺。相关预案之间要做到互相衔接,逐级细化。预案的层级越低,各项规定就要越明确、越具体,避免出现“上下一般粗"现象,防止照搬照套。二要建立健全和完善应急管理体制。主要建立健全集中统一、坚强有力的组织指挥机构,发挥我们国家的政治优势和组织优势,形成强大的社会动员体系。建立健全应急处置的专业队伍、专家队伍。三要建立健全和完善应急运行机制。主要是要建立健全监测预警机制、信息报告机制、应急决策和协调机制、分级负责和响应机制、公众的沟通与动员机制、资源的配置与征用机制,奖惩机制和城乡社区管理机制等等。四要建立健全和完善应急法制。主要是加强应急管理的法制化建设,把整个应急管理工作建设纳入法制和制度的轨道,按照有关的法律法规来建立健全预案,依法行政,依法实施应急处置工作,要把法治精神贯穿于应急管理工作的全过程。
（2）编制应急预案并定期演练完善
企业要建立完整的应急预案体系,包括综合应急预案、专项应急预案、现场处置方案等。要定期开展各类应急预案的培训和演练,评估预案演练效果并及时完善预案。企业制定的预案要与周边社区、周边企业和地方政府的预案相互衔接,并按规定报当地政府备案。企业要与当地应急体系形成联动机制。
（3）提高应急响应能力
企业要建立应急响应系统,明确组成人员(必要时可吸收企外人员参加),并明确每位成员的职责。要建立应急救援专家库,对应急处置提供技术支持。发生紧急情况后,应急处置人员要在规定时间内到达各自岗位,按照应急预案的要求进行处置。要授权应急处置人员在紧急情况下组织装置紧急停车和相关人员撤离。企业要建立应急物资储备制度,加强应急物资储备和动态管理,定期核查并及时补充和更新。
2、杜邦应急管理方法
杜邦应急响应系统的构成要素,将系统形象地比喻为一幢“房子”,系统的管理是房子的屋顶,执行系统所需的设施、设备、组织和人员四个要素则构成了支撑屋顶的四大支柱,房子的地基则由三层工具要素组成,分别是学习和提升、文化融入以及效果验证。杜邦认为应急响应系统的建立过程中,管理层的支持、员工的参与、应急响应计划、培训和练习、专职领导是决定系统有效性的重要因素。而很多企业面临的现实问题又由诸多管理短板所造成，比如缺乏对可能发生的情况理解和预估；缺少及时向员工发出警报的有效沟通方法；作为整体计划一环的监管要求缺位；没有建立切断重要设备的流程；实际发生紧急情况时员工的应对意识不强。
应急响应是为可能发生的紧急情况所制定的详细计划,要求将对人员、环境、设施或社区的影响降至最低。一个详细的应急响应计划规定了在紧急情况发生后应采取的有效、协调的反应措施和可调用的资源。根据可能灾害场景的后果分析制定的紧急响应和应急计划,必须是经过周密思考并符合逻辑的,计划应当公布于众并确保得到充分的理解,必须由可能受事故影响的人员和参与应急管理的人员进行演习和测试。为了更好地分享杜邦应急响应管理系统,杜邦公司专门开发了一套应急响应解决方案(DuPont Emergency Response Solutions TM),包括现有应急响应计划有效性评估、专业团队的组建和能力培训、组织结构和管理流程建立和改进等,并且开发了一个桌面培训模型,用于模拟研究事故情况,讨论事故情况下的合适应急响应,在美国总部,杜邦还设有应急响应培训中心,配有装备和全新仪器的培训车。
11要素之工艺事故/事件管理
工艺事故/事件管理(Process Acciden/nident Management)的目的是为了从事故中吸取经验教训,防止类似事故再次发生。事实上,正是因为业内从业人员并没有真正从以往的事故中吸取经验教训,很多类似事故反复重演,在实际工作过程中,事故调查往往仅仅查到直接原因,即事故的起因这一层次,而起因往往是一些人为因素,例如人的操作失误或者违反相关规章制度等。由于人会受到人体工程学的限制以及个体心理和身体状态的影响,将人为原因作为事故发生的直接原因或者间接原因,并不能很好地约束人的行为或者保障人的良好状态。因此,如果事故调查的原因分析终止于人为因素,对事故预防是无效的。人为因素是一个最容易确定的关键因素,但人为因素背后潜在的是组织因素、监督管理、不安全行为预防、技能和知识的培训等其他更深层次上的管理系统因素的缺陷。没有在工程系统和安全管理系统,特别是过程安全管理(PSM)系统层面找到根本原因,就不能持续改进PSM系统, PSM系统的缺陷将长期存在,类似事故必将重演。
1、事故的特性
事故是意外的、对人们的生存和发展特别不利的事件。任何事物都有其独特的属性,事故也是一样,它具有几个重要的特性,即因果性、随机性和潜伏性。（1）因果性。事故的因果性指事故是由相互联系的多种因素共同作用的结果。引起事故的原因是多方面的,在伤亡事故调查分析过程中,应弄清事故发生的因果关系,找出事故发生的原因。这对预防类似的事故重复发生将起到积极作用。（2）随机性。事故的随机性是指事故发生的时间、地点、事故后果的严重程度是偶然的。这就给事故的预防带来一定的困难。但是,事故这种随机性是指事故发生的时间、地点、事故后果的严重程度是偶然的。这就给事故的预防带来一定的困难。但是,事故这种随机性在一定范畴内也遵循统计规律。从事故的统计资料中我们可以找到事故发生的规律性。因而,伤亡事故统计分析对制定正确的预防措施有重大意义。（3）潜伏性。表面上,事故是一种突发事件,但是事故发生之前有一段潜伏期。事故发生之前,系统(人、机、环境)所处的状态是不稳定的,也就是说系统存在着事故隐患,具有危险性。如果这时有一触发因素出现,就会导致事故的发生。要认识事故的潜伏性,人们应克服麻痹思想。在生产活动中,某些企业较长时间内未发生伤亡事故,就会麻痹大意,就会忽视事故的潜伏性。这是造成重大伤亡事故的思想隐患。（4）可颈防性。现代事故预防所遵循的一个原则即是事故是可以预防的。也就是说,任何事故,只要采取正确的事故预防措施,事故是可以防止的。认识到这一特性,对坚定信念、防止伤亡事故发生有促进作用。因此,我们必须通过事故调查找到已发生事故的原因,采取预防事故的措施,从根本上降低伤亡事故发生频率。
事故起因模式
2、杜邦事故调查程序
杜邦要求必须要开展全面调查的事故包括：杜邦和承包商的可记录伤害和与事件相关的疾病、A类和B类工艺安全、环境、火灾和运输事故。杜邦认为,直线管理者应负责所有事故的管理/调查。
（1）杜邦事故调查
①包括:口头、书面、报告的时限；②仅限于已知的事实(日期、时间、地点、发生的事件)；③已采取的应急措施；④在有效的时间发出。①与发生事故有关的工艺或设施的技术背景信息；②事故现场的图纸/地点；③标准操作程序；④事故相关的工艺或设施的危害分析；⑤安全管理程序和保障措施。①进行现场巡查/走访；②了解事故发生的环境；③确定主要的人员、实物和文件证据；④确定由于事故抢救活动给事故现场带来的改变；⑤证人的名单；⑥拍照，带解说的事故现场录像，事故最初位置图，针对易被损坏的证据(如,设备碎片,轮胎印,地面上的液休)绘制草图。
（2）杜邦对事故的分析
①杜邦公司几十年来的事故调查分析和统计结果表明:所有发生的伤害事故4%主要原因源自物的不安全状态, 96%主要来自人的不安全行为。②每30000件不安全行为会导致3000起危险事件,每3000起危险事件必然造成300起伤害事件,每300起伤害事件必然造成30起受伤损工事故,每30起受伤损工事故必然导致1起死亡事故杜邦将事故比喻成一座冰山,冰山露出水面的部分是事故的直接支出,也就是我们所说的直接损失,它包括医疗、工资、行政部门的管理费用,而冰山的大部分是在水下,是事故的潜在损失,是事故的附加支出,也就是我们所说的间接损失,如设备和货物的损失、产品和产品质量的损失、怠工或加班的损失、公众形象和社会关系的损失等等。因为事故所造成的高额员工补偿费用,事故带来的企业停工、停产,使业绩和企业的声誉下降都是支出。而冰山下面的部分,是上面的5~10倍,也就是说,潜在的经济损失远远大于人们所能见到的直接支出。
杜邦调查事故的流程
一般来说,事故调查过程包括成立事故调查组、收集处理证据(事故调查中涉及的主要证据类型见下表)、分析事故原因、提出整改建议措施、编制事故调查报告等五个主要步骤。分析事故原因需要借助事故调查分析技术。事故调查分析技术可以帮助事故调查团队更加科学地规划事故调查过程,避免事故调查停留在表面原因分析层次,辅助指导团队进行更深层次的根原因辨识，提高团队所给出的建议措施的系统性和有效性。
事故调查中涉及的主要证据类型
（3）事故调查技术
事故调查分析技术有：屏障分析、变化分析、故障树分析、事件树分析、鱼骨图分析、预定义树分析等等。2010年1月23日位于美国西弗吉尼亚州贝尔地区的杜邦化工厂发生光气泄漏事故,导致一人死亡,一人受伤。下图为这个事故分析的鱼骨图。鱼骨图的分析结果表明该工厂在工艺危害分析、应急管理、机械完整性、操作规程、培训和变更管理等六个PSM要素层次上存在问题。
过程安全管理的各个要素之间存在紧密的内在联系,需要相互协同,不出现管理要素之间衔接的漏洞,才能发挥好事故预防的作用。我们从变更管理的程序中知道,按照变更管理流程,依据已有工艺安全信息PSI、事故调查信息和机械完整性数据(例如有关设备或仪表的故障率)进行PHA,如果发现了管道仪表流程图上的错误,则需要及时更改有关的PSI :如果发现了操作规程上的不足,则需要完善操作规程,并给操作人员提供相应的培训；如果发现了一个高风险隐患,则需要给出降低风险的建议措施,并完善有关应急预案;而在实施了有关变更之后,在开车前,又必须进行试生产前安全审查(PSSR),确保PHA的所有建议措施都已得到解决,确保风险得到有效控制。企业的变更管理不善是事故发生的一个主要原因。而监督和审核企业的变更管理效果则需要符合性审核这一要素来发挥作用。试想,如果中间任何一个环节没有有机地联系起来,就会为企业埋下事故的隐患。
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